Maakuntauudistus ja siihen liittyvä sosiaali- ja terveydenhuollon uusi toimintamalli ovat enää reilun kahden vuoden päässä. Lainsäädäntö etenee omaan tahtiinsa, sen mahdollisesta hidastelusta huolimatta käytännön toimeenpanolle pyritään luomaan tulevaa hahmoa maakunnallisin pilottihankkein.
Maakuntauudistus on hallinnon, lainsäädännön ja toimeenpanon kannalta matkaa kohti täysin uutta järjestystä. Taloudellisestikin hanke on mittavin, mihin Suomessa on ryhdytty miesmuistiin. Kunnilta maakunnille siirtyvien tehtävien vuotuinen kokonaiskustannus on valtiovarainministeriön laskelmien mukaan 17,7 miljardia euroa. Tämä merkitsisi kunnallisveroprosentteihin 12,3 prosentin alennusta vuonna 2019, lisäksi kunnille on tarkoitus asettaa katto veronkorotuksille seuraaville vuosille.
Valtiovarainministeriö on laskenut, että maakuntauudistuksissa siirtyy kunnilta maakunnille tehtäviä 215 000 henkilötyövuoden verran. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden osuus on tässä merkittävin, yli 90 prosenttia vuotuisesta työpanoksesta.
Maakunnat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa päättäjän paikalla, totesi sosiaali- ja terveysministeriön hallinto- ja suunnitteluosaston johtaja Raija Volk Pellervon soteseminaarissa elokuussa. Maakunta vastaa siitä, että palvelut ovat yhteen sovitettuja kokonaisuuksia ja ne toteutetaan väestön tarpeiden mukaan lähellä asiakkaita.
Maakunta voi tuottaa vaadittavat palvelut itse, yhteistoiminnassa muiden maakuntien kanssa tai ostopalveluna. Palvelun tuottajana voivat toimia maakunnan palvelulaitos sekä yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat. Yksityisiä toimijoita voivat hyvin olla osuustoiminnalliset yritykset. Maakunta kuitenkin vastaa siitä, että palveluista muodostuu asiakkaille sujuvat kokonaisuudet ja palvelu- ja hoitoketjut.
Raija Volk muistutti Pellervon soteseminaarissa, että maakunta vastaa siitä, että palvelut toteutetaan väestön tarpeiden mukaan lähellä asiakkaita. Kuva Matti Ketola.
Valinnanvapaudensisältöä pohditaan
Sote-uudistuksella on tärkeitä tavoitteita. Ihmisten hyvinvointi- ja terveyserojen tulisi vähentyä samalla, kun kurotaan kiinni valtiontalouden kestävyysvajetta.
Etukäteen paljon mielenkiintoa herättänyt asia, joka koskee jokaista kansalaista, on asiakkaan valinnanvapaus. Tämän on tarkoitus olla pääsääntö peruspalveluissa. Erikoistuneissa palveluissa valinnanvapaus olisi käytössä vain soveltuvin osin. Valinnanvapaudenkin osalta uudistuksen yksityiskohtia vielä pohditaan.
Valinnanvapaus toimisi niin, että maakunta sopii palveluiden tuottamisesta hyväksyttyjen palveluntuottajien kanssa ja ohjaa sekä valvoo toimintaa. Valmistelun tässä vaiheessa on luvattu turvata pienten ja keskisuurten yritysten mahdollisuus tarjota palveluita.
Asiakas saisi valita omat palvelunsa joko julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajan valikoimasta silloin, kun palvelu kuuluu laajan valinnanvapauden piiriin. Maakunta maksaa palveluista korvauksen, joka on sama julkiselle ja yksityiselle tuottajalle.
Valinnanvapaus ei tarkoita sitä, että palveluntuottajaa voisi vaihtaa milloin vain. Saman tuottajan palvelun piirissä on pysyttävä määräajan, joka voisi olla esimerkiksi puoli vuotta. Päätöstä aikajänteestäkään ei vielä ole tehty. Asiaa koskeva lakiluonnos on lähdössä lausuntokierrokselle loppusyksyllä.
Maakunnan palvelulaitoson myös viranomainen
Jokaisen maakunnan omasta palvelujen tuotannosta vastaa tulevaisuudessa maakunnan palvelulaitos. Tämä palvelulaitos tekee tarvittavat viranomaispäätökset ja tuottaa alueen asukkaille julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut silloin, jos niitä ei ole muuten saatavilla.
Maakunnan tulee yhtiöittää tarjoamansa sosiaali- ja terveyspalvelut silloin, kun markkinoilla on kilpailutilanne. Yhtiöittäminen on edellytys myös silloin, kun palvelut ovat laajan valinnanvapauden piirissä.
Valtion ohjausta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa tullaan Raija Volkin mukaan vahvistamaan. Yksinkertaisin ja todennäköisesti tehokkain ohjauskeino on palvelujen rahoituksen säätely ja ohjeistaminen.
Kuntien tehtävänä säilyisi asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen tai rahoitus eivät uudistuksen toteutuessa enää kunnille kuuluisi.
Keskeiset lakiesityksetlausuntokierroksella
Sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö lähettivät sote- ja maakuntauudistusta koskevan hallituksen esitysluonnoksen lausunnolle elokuun lopussa. Esitysluonnokseen sisältyvät keskeiset lait ovat maakuntalaki, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki, voimaanpanolaki, maakuntien rahoituslaki ja kuntien peruspalvelujen valtionosuuslaki. Lausuntoaikaa annettiin kymmenen viikkoa 9. marraskuuta saakka.
Hallituksen esityksen tarkoituksena on perustaa uudet maakunnat 1.7.2017 alkaen ja säätää niiden hallinnosta ja taloudesta. Lisäksi tarkoituksena on siirtää sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu kunnilta maakunnille 1.1.2019 sekä säätää maakuntien rahoituksesta, rahoituksen keräämisen veroperusteista, uudesta kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä, uudistuksen voimaanpanosta, henkilöstön asemasta ja omaisuusjärjestelyistä. Esitysluonnokseen sisältyvät myös alustavat kuntakohtaiset laskelmat uudistusten kuntatalousvaikutuksista. Lausuntopyyntö on lähetetty kunnille, kuntayhtymille ja muille keskeisille toimijoille.
Lausuntokierroksen jälkeen marras-joulukuussa ministeriöt julkaisevat lausuntoyhteenvedon saaduista kannanotoista. Tämän jälkeen hallitus päättää lopullisesta esityksestä ja antaa sen eduskunnalle, tavoitteellinen aikataulu on tämän vuoden loppuun mennessä.
Asiakkaan valinnanvapautta ja rahoituksen yksinkertaistamista koskeva esitysluonnos valmistuu ja lähetetään lausunnolle loppuvuonna 2016 ja annetaan eduskunnalle keväällä 2017. Tällä aikataululla sitä voitaisiin käsitellä rinnakkain sote- ja maakuntauudistusta koskevan hallituksen esityksen kanssa.
Valtiovarainministeriön koordinoimana ministeriöissä valmistellaan maakunnille siirtyviä muita kuin sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä. Tehtävien siirtoa koskeva hallituksen esitysluonnos lähtee lausunnolle keväällä 2017.
Maakuntien valmiudetkovin erilaiset
Maakunta- ja soteuudistuksen onnistumisen kannalta keskeistä on maakunnissa tehtävä valmistelu. Väliaikaisten valmisteluelinten tulisi alustavan aikataulun mukaan aloittaa työnsä ensi kesänä. Vuonna 2018 pidettävien maakuntavaalien jälkeen olisi käytännön toimeenpanon aika.
Maakunnissa on sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen kovin erilaiset valmiudet. Toiminnallisin kokeiluin ja kehittämisprojektein on esimerkiksi Kainuussa ja Keski-Suomessa muutoksia valmisteltu jo pitkään.
Kainuussa muutosprosessin taustana ovat erilaiset kokeilut. Kainuun maakuntahallinto oli vuosina 2004–2012 toteutettu kokeilu, jossa kuntien ja joitakin valtion tehtäviä siirrettiin maakuntahallinnolle. Maakuntahallinnon tehtäväksi tuli lähes kaikki kunnallinen päätöksenteko lukuun ottamatta peruskoulua, kansalaisopistoja sekä eräitä tekniseen, elinkeino- sekä ympäristötoimeen liittyviä kysymyksiä. Maakuntahallinto kaatui, kun Puolanka irtaantui kokeilusta. Muut kunnat muodostivat kokeilun pohjalta nykyisen sote-kuntayhtymän.
Asiakkaiden kirjolaaja kuin elämä
Talvella 2014-2015 tehdyn tutkimuksen mukaan 10 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaista kerryttää 74 prosenttia kustannuksista. Samasta tutkimuksesta ilmeni, että peräti 13 prosenttia paljon palveluita käyttävistä jää nykyjärjestelmässä kokonaan tunnistamatta. Yksikanavaisen rahoituksen ja kustannusten nykyistä paremman läpinäkyvyyden ansiosta paljon palveluja käyttävät voisivat vastedes saada paremmin juuri heidän tarpeisiinsa räätälöityjä, tiiviimmin toisiinsa integroituja sosiaali- ja terveyspalveluita. Tämä olisi merkittävä askel oikeaan suuntaan sekä asiakkaiden että kustannusten kasvun hillinnän näkökulmasta.
Terveydenhuollon rahoitus perustuu suurimmaksi osaksi verovaroihin, mutta käytännössä rahoitus on monikanavaista. Maksajina ovat julkinen sektori; valtio (24,4 %), kunnat (36,7 %), Kela (14,4 %) sekä yksityinen sektori; kotitaloudet (18,6 %), työnantajat (2,9 %) ja avustuskassat, yksityinen vakuutus ja yhteisöt (3,1 %). Monikanavainen rahoitusjärjestelmä luo tutkijoiden mukaan tehottomuutta. Rahoitusjärjestelmää leimaa osaoptimointi, kun kukin rahoittaja pyrkii optimoimaan toimintaa omasta näkökulmasta eikä kenelläkään ole rahoituksesta tai tuotetun palvelun laadusta ja tuloksista kokonaisvastuuta. Tätä epäkohtaa pyritään soteuudistuksella korjaamaan.
Lähteet: Alivaltiosihteeri Tuomas Pöystin ja muutosjohtaja Sinikka Salon aineistot ministereiden maakuntakierroksilla
Teksti: ANTTI ÄIJÖ
